Aanmelding "Pijn Sloopt" - 1 oktober 2016 - Leiden (internationale dag van de pijn)




velden met * gaarne invullen !

Uw e-mail adres:
*

nogmaals uw email:
*

telefoon:
*

achternaam:
*

tussenvoegsel:

voorletter(s):
*

adres:

postcode:

plaats:

DEELNAME ALS:

beroep / functie

organisatie:

BIG:

anders: (bijvoorbeeld: patiënt, student, mantelzorger)

Deelname ochtendprogramma ?

Deelname middagprogramma ?



Ik steun het PijnPlatform Nederland met een donatie

vul hier uw donatiebedrag in:

en maak het bedrag over op rekeningnummer NL58 INGB 0000 0100 34

van PijnPlatform Nederland-Leiden

o.v.v. gift 2016



Het laatste nieuws ontvangen via:


PPN e- PijnFlits?(email)


Twitter


View Hilda Wieberneit-Tolman's profile on LinkedIn



Stichting PijnPlatform Nederland

Postbus 2254, 2301 CG Leiden

telefoon: 06 - 206 11 387

Rekening: 10034

IBAN: NL58 INGB 0000 0100 34 (BIC: INGBNL2A)

Kamer van Koophandel: 27340271

RSIN: 820619498

Deze dag wordt mede mogelijk gemaakt door:


Logo CZLogo Pijn bij KankerLogo Kyowa Kirin